O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, tratamentos e procedimentos que possuem cobertura assistencial obrigatória para os planos regulamentados pela legislação, conforme a segmentação contratada.
A lista é estabelecida e atualizada pela ANS.
Não existe uma lista única de procedimentos obrigatórios para todos os planos. A cobertura depende do tipo de plano contratado.
Por exemplo, um plano com cobertura exclusivamente ambulatorial possui características diferentes de um plano hospitalar ou de um plano referência.
Quais são os tipos de cobertura?
Os planos podem possuir diferentes segmentações assistenciais. Entre elas estão:
A segmentação contratada determina quais tipos de atendimento estão incluídos no plano.
Por isso, comparar apenas o preço da mensalidade pode não ser suficiente. É necessário verificar o que efetivamente está sendo contratado.
Um plano de saúde cobre qualquer procedimento?
Não.
O plano deve oferecer as coberturas previstas para a segmentação contratada e cumprir as regras de cobertura obrigatória estabelecidas pela ANS.
Além disso, o próprio contrato pode oferecer coberturas adicionais.
Quando houver dúvida sobre determinado exame, tratamento ou procedimento, é importante verificar:
- A segmentação do plano;
- O contrato;
- O Rol de Procedimentos da ANS;
- As Diretrizes de Utilização (DUT), quando aplicáveis.
O que são as Diretrizes de Utilização?
Alguns procedimentos que fazem parte do Rol possuem critérios específicos para que a cobertura seja obrigatória.
DUT significa Diretriz de Utilização. São critérios que podem definir as condições necessárias para que determinados procedimentos tenham cobertura obrigatória.
Por isso, encontrar determinado procedimento no Rol não significa necessariamente que qualquer beneficiário poderá utilizá-lo em qualquer situação.
É necessário verificar se o caso atende aos critérios estabelecidos para aquele procedimento.
Como funciona a rede credenciada?
A rede credenciada é formada pelos profissionais, clínicas, laboratórios, hospitais e demais estabelecimentos disponíveis para atendimento dentro das condições do plano.
Antes de contratar, é importante verificar quais estabelecimentos fazem parte da rede daquele produto específico.
Isso é especialmente importante para hospitais e laboratórios que o beneficiário pretende utilizar com frequência.
A rede credenciada é igual para todos os planos da operadora?
Não necessariamente.
Uma mesma operadora pode comercializar diferentes produtos com redes credenciadas diferentes.
É preciso verificar a rede vinculada ao plano específico que está sendo contratado.
O plano pode alterar a rede credenciada?
Existem regras específicas para alterações na rede.
No caso de hospitais, a ANS estabelece condições para o descredenciamento.
Quando um hospital é descredenciado, existem regras para substituição por outro estabelecimento equivalente ou para redução da rede hospitalar, conforme a situação.
Em determinadas situações, a operadora também deve comunicar previamente os beneficiários e a ANS.
A abrangência geográfica também importa?
Sim.
Um plano pode possuir diferentes áreas de abrangência geográfica.
Por isso, quem viaja frequentemente ou possui familiares em outras cidades deve verificar cuidadosamente a abrangência do plano.
E se eu precisar de um médico que não está na rede?
Isso depende das condições do contrato e da situação.
Alguns planos possuem opção de livre escolha com possibilidade de reembolso, enquanto outros trabalham principalmente com a utilização da rede credenciada.
Quando existe direito a reembolso, o contrato deve informar as regras aplicáveis e os critérios para cálculo do valor.
Por isso, é importante verificar essa informação antes de contratar.
Como funciona o reembolso?
O reembolso é a restituição de despesas relacionadas a cuidados de saúde realizados pelo beneficiário, conforme as condições previstas no contrato.
Para solicitar o reembolso, normalmente é necessário apresentar documentação que comprove a realização e o pagamento do serviço.
A ANS informa que o contrato deve indicar os documentos exigidos pela operadora e que a operadora deve disponibilizar informações sobre a tabela utilizada para calcular o valor do reembolso.
O que verificar na rede credenciada antes de contratar?
Antes de escolher um plano, faça uma lista dos serviços que considera importantes e confira se eles estão disponíveis no produto escolhido.
Como consultar a cobertura do plano?
A ANS disponibiliza ferramentas para consultar o Rol de Procedimentos e verificar informações relacionadas à cobertura assistencial.
Também é possível consultar o Guia de Planos da ANS para conhecer e comparar planos disponíveis para contratação em determinada localidade.
Essa consulta pode ajudar o consumidor a entender melhor as opções disponíveis antes de solicitar uma proposta.
Conclusão
A cobertura de um plano de saúde deve ser analisada em conjunto com a rede credenciada, a segmentação assistencial, a abrangência geográfica e as condições do contrato.
Um plano pode ter uma mensalidade atrativa, mas oferecer uma rede ou cobertura diferente daquela que o consumidor procura.
Por isso, antes de contratar, confira não apenas o preço, mas também os hospitais, laboratórios, médicos e demais serviços disponíveis no produto escolhido.
Quanto mais detalhada for a comparação, maiores são as chances de encontrar um plano compatível com as suas necessidades.